心律失常是臨床常見而又極具危險(xiǎn)性的心血管疾病，研究顯示，我國心臟性猝死發(fā)生率約為41.84/10萬人，其中多數(shù)是由于室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常所致。近年來，ICD以及射頻消融等非藥物治療的臨床應(yīng)用取得了長足的進(jìn)步。但藥物治療依然是心律失常治療的基石。

為規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)者對于心律失常藥物治療的臨床應(yīng)用，增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)工作者對指南/共識(shí)的綱領(lǐng)深入了解，提升室性心律失常診療水平，3月6日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國房顫中心、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病分會(huì)共同舉辦的“2021心律失常藥物規(guī)范化治療培訓(xùn)項(xiàng)目暨心律失常學(xué)術(shù)周啟動(dòng)會(huì)”在線上順利舉辦。會(huì)議邀請山東大學(xué)齊魯醫(yī)院鐘敬泉教授擔(dān)任主持，特邀武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹克將教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院呂慧霞教授，分別針對通絡(luò)干預(yù)研究、新版室性心律失常中國專家共識(shí)解讀和典型病例展開討論，介紹心律失常的最新進(jìn)展和規(guī)范，分享治療經(jīng)驗(yàn)。

整合調(diào)節(jié)，顯著獲益——通絡(luò)干預(yù)心律失常研究碩果累累

“心血管事件鏈”是國際醫(yī)學(xué)界近年來對心血管疾病防治過程中的一個(gè)極為重要的觀念更新。它是指各種導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素，造成動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌梗死、心律失常、慢性心衰，甚至最終死亡的過程。只有卡斷心血管事件鏈，才能有效治療心血管病。

心律失常是心血管事件鏈中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它會(huì)影響心肌供血，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)心衰，甚至猝死。黃從新教授結(jié)合心血管事件鏈的發(fā)生發(fā)展，介紹了其領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)開展的通絡(luò)干預(yù)防治心肌梗死后心律失常效應(yīng)及機(jī)制研究的背景。該研究主要圍繞“通絡(luò)干預(yù)是否可以通過改善關(guān)鍵環(huán)節(jié)——微循環(huán)障礙來防治心肌梗死后心律失常?如干預(yù)效應(yīng)為正效應(yīng)，機(jī)制又是什么?”這兩個(gè)核心問題展開。

黃從新教授團(tuán)隊(duì)研究的第一部分即從器官、細(xì)胞、分子水平等方面研究探索了通絡(luò)中藥參松養(yǎng)心膠囊干預(yù)心肌梗死后心律失常的可能機(jī)制。結(jié)果證實(shí)，通絡(luò)干預(yù)可通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)等，逆轉(zhuǎn)心肌梗死后結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)，從而有效防治心肌梗死后心律失常。這一研究的創(chuàng)新性體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

① 參松養(yǎng)心膠囊可通過調(diào)控多靶點(diǎn)發(fā)揮心血管保護(hù)效應(yīng)，并增加促血管新生因子的表達(dá)和舒血管活性物質(zhì)分泌，來增加微血管密度、提高血流速度、增加微循環(huán)血流量。

② 參松養(yǎng)心膠囊可通過抑制膠原蛋白表達(dá)，降低促纖維化因子水平，減少心臟纖維化，而逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)，改善心臟舒縮功能，增加心輸出量。

③ 參松養(yǎng)心膠囊還可以改善動(dòng)作電位特性和場電位特性，優(yōu)化電傳導(dǎo)方向，進(jìn)而抑制心律失常。

④ 研究還證實(shí)參松養(yǎng)心膠囊降低了神經(jīng)生長因子及其調(diào)控因子表達(dá)，下調(diào)交感神經(jīng)重構(gòu)，上調(diào)副交感神經(jīng)重構(gòu)，促自主神經(jīng)功能平衡。

黃從新教授指出，上述前期研究解答了通絡(luò)干預(yù)心肌梗死后心律失常的部分機(jī)制，其是否又有解決快速心律失常伴有心衰患者的治療難題，是值得臨床關(guān)注的關(guān)鍵問題。眾所周知，對于這部分患者，傳統(tǒng)的心律失常藥物多具有負(fù)性肌力作用，臨床選擇受限。近年來，在絡(luò)病理論指導(dǎo)下研發(fā)的參松養(yǎng)心膠囊，具有獨(dú)特的整合“調(diào)”節(jié)心律失常優(yōu)勢，既可以調(diào)節(jié)心臟多離子通道及心臟自主神經(jīng)功能，又可改善心臟傳導(dǎo)功能，改善心肌供血，取得了快慢兼治的臨床，對目前臨床上各類復(fù)雜性心律失常的治果顯著。

為了進(jìn)一步證實(shí)參松養(yǎng)心的安全性和，參松養(yǎng)心膠囊治療心衰伴室性早搏的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗(yàn)隨即開展，該項(xiàng)研究由武漢大學(xué)人民醫(yī)院牽頭，聯(lián)合國內(nèi)31家臨床中心共同參與，歷時(shí)582天完成465例患者的入選與隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊可增加患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，改善心功能分級，降低血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)水平，增加6分鐘步行距離，改善患者生活質(zhì)量;此外，參松養(yǎng)心膠囊還顯著降低了24h室性早搏次數(shù)，顯著改善患者的室性早搏。

黃從新教授在報(bào)告總結(jié)環(huán)節(jié)中特別指出，參松養(yǎng)心膠囊通過改善微循環(huán)、心功能，逆轉(zhuǎn)電重構(gòu)、神經(jīng)重構(gòu)，可有效防治心律失常，發(fā)揮了綜合改善調(diào)節(jié)因子的作用。在臨床實(shí)踐中也能明顯感受到，快速心律失常伴心衰患者從參松養(yǎng)心膠囊的治療中獲益。值得指出的是，2019年，“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”研究獲得了國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，黃從新教授團(tuán)隊(duì)的上述研究作為重要的組成部分為項(xiàng)目做出了貢獻(xiàn)，得到了國家和973項(xiàng)目專家組的高度評價(jià)。
中國證據(jù)，中國共識(shí)——2020室性心律失常中國專家共識(shí)解讀

室性心律失常在臨床上十分常見，發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者的非持續(xù)性室性心律失常預(yù)后多為良好，但持續(xù)性、快心室率的室性心動(dòng)過速和心室撲動(dòng)與顫動(dòng)可導(dǎo)致心臟性猝死。《2020室性心律失常中國專家共識(shí)》在2016年版的基礎(chǔ)上再次更新。在本次會(huì)議中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)室性心律失常工作委員會(huì)主任委員、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹克將教授對新版共識(shí)的更新要點(diǎn)進(jìn)行了介紹。他指出，新版共識(shí)參考了新近公布的歐美相關(guān)指南和共識(shí)，并結(jié)合我國近幾年最新的研究進(jìn)展，增加了猝死的危險(xiǎn)分層及預(yù)防、急診處理等內(nèi)容。

室性早搏臨床癥狀差異大，且因人而異，有的患者無明顯癥狀，而有的患者則會(huì)有明顯的心悸、胸悶、心跳停搏感等癥狀，多數(shù)預(yù)后良好。患者有無嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、遺傳性離子通道病、電解質(zhì)紊亂和藥物過量等因素與不良預(yù)后顯著相關(guān)。

室性早搏是否需要干預(yù)，主要根據(jù)有/無器質(zhì)性心臟病、室早的類型和合并臨床狀況三方面來綜合評估。近些年，以參松養(yǎng)心膠囊為代表的我國創(chuàng)新藥物在室性心律失常的治療中不斷發(fā)展，患者臨床獲益明顯。參松養(yǎng)心膠囊整合調(diào)節(jié)治療心律失常相關(guān)研究更是作為重要內(nèi)容獲得2019年國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，得到了國內(nèi)外專家的廣泛好評。在《2020室性心律失常中國專家共識(shí)》中，推薦將參松養(yǎng)心膠囊用于非器質(zhì)性室性早搏、器質(zhì)性室性早搏、心力衰竭伴室性早搏、竇性心動(dòng)過緩伴室性早搏的治療，同時(shí)，將參松養(yǎng)心膠囊用于未合并或合并結(jié)構(gòu)性心臟病的癥狀性室性早搏治療的推薦證據(jù)提升為IIa類推薦(A級證據(jù))。而對于負(fù)荷高、癥狀明顯、藥物治療無效且合并左心室收縮功能降低的室早患者，則可應(yīng)用導(dǎo)管消融。新版共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對于國內(nèi)領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)的引用，引用了很多國內(nèi)非常具有代表意義的研究，其中有很多高級別的中國研究結(jié)果，為我國的臨床實(shí)踐帶來了更加明確的指導(dǎo)。

曹克將教授在報(bào)告總結(jié)時(shí)重點(diǎn)指出，整體來看，2020版共識(shí)較2016版內(nèi)容更多，部分還體現(xiàn)了原有診療觀念的變化，包括參松養(yǎng)心的推薦證據(jù)等級由IIa類，B級證據(jù)提升至IIa類，A級證據(jù)，及其在合并心功能不全患者中的應(yīng)用，都是基于我國自己開展的臨床研究證據(jù)進(jìn)行的更新。曹克將教授強(qiáng)調(diào)，中國的專家共識(shí)應(yīng)該反映我國的循證證據(jù)，不能完全照搬國外。未來我們應(yīng)更加有信心，讓中國的循證影響國際指南的更新。

追根溯源，固本療疾——心力衰竭合并室性早搏經(jīng)典案例分享

對典型病例進(jìn)行分析討論，是提高臨床診療思維方式和決策能力、促進(jìn)多學(xué)科融合的重要方法，對不斷提高診治質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)師整體醫(yī)療服務(wù)能力都是非常實(shí)用和重要的手段。在此次會(huì)議上，呂慧霞教授結(jié)合兩位專家的報(bào)告，分享了一例臨床經(jīng)典案例，共議臨床治療方法。

病例情況：

患者男性，43歲。主訴胸悶、氣短，于2019年9月入院。行體格檢查，P95次/分，BP 110/89 mmhg，精神差、喘憋貌。

患者的血常規(guī)和凝血功能無異常。心臟彩色多普勒超聲提示左心大、二尖瓣返流(中度)、三尖瓣返流(輕度)、左室收縮功能減退。動(dòng)態(tài)心電圖顯示23小時(shí)28分總心搏數(shù)101032次。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病伴心律失常、低鉀血癥和肝功能受損。針對心衰給予呋塞米、螺內(nèi)酯、琥珀酸美托洛爾、依那普利和西地蘭，并進(jìn)行對癥治療以改善肝功能，并糾正電解質(zhì)紊亂。

患者出院后，進(jìn)入心衰醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診體系，來到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院進(jìn)行治療。再次對患者進(jìn)行全面檢查和病史、家族史詢問，以進(jìn)一步明確病因，排除其他可能導(dǎo)致心衰的疾病。由于患者的癥狀在治療后得到明顯的緩解，因此為患者調(diào)整了治療方案，停用了呋塞米和依那普利，改用沙庫巴曲纈沙坦、伊伐布雷定和參松養(yǎng)心膠囊，并對患者進(jìn)行積極的隨訪管理。
患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，再次完善冠狀動(dòng)脈CT檢查和基因檢測，發(fā)現(xiàn)TTN基因突變風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)。在隨訪過程中，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量，進(jìn)行參松養(yǎng)心膠囊全程服用，患者各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)改善。2020年1月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，室早的總數(shù)已從最初的4000余次降至85次，且均為單發(fā)早搏，二聯(lián)律、三聯(lián)律均已消失，平均心率降至64次/分。

呂教授指出，通過1年余的規(guī)范治療，患者的左心室重構(gòu)和心功能明顯改善，心律失常也基本消失，效果良好。該病例充分體現(xiàn)了，對于慢性心衰的患者，規(guī)范診治和管理是關(guān)鍵。在此例患者的診療過程中，除了標(biāo)準(zhǔn)西藥方案的治療外，參松養(yǎng)心膠囊的應(yīng)用同樣收獲了非常好的治果。呂慧霞教授進(jìn)一步指出，參松養(yǎng)心膠囊在改善心律失常的基礎(chǔ)上，還具有逆轉(zhuǎn)電重構(gòu)，提高電活動(dòng)一致性的作用，對于心衰合并心律失常是優(yōu)化的治療選擇。本例患者最初心律失常明確，通過β受體阻滯劑聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療，取得了良好的治果。總體來說，對于慢性心衰的患者，最為關(guān)鍵的是給予全方位的長期優(yōu)化治療，以改善患者預(yù)后。